西安市卫生和计划生育委员会关于做好2017年度新农合有关工作的通知
发布日期:2017-09-11    
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西安市卫生和计划生育委员会关于
做好2017年度新农合有关工作的通知
 
各有关区(县)卫计局、新农合经办中心,国际港务区社会事业局,各市级定点医疗机构:
根据西安市卫生和计划生育委员会、西安市人力资源和社会保障局、西安市财政局、西安市民政局《关于印发西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)的通知》(市卫计发〔2016〕449号)精神,为确保2017年我市新农合制度安全平稳运行,现就《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)》中未提及的新农合补偿内容作如下补充规定,请遵照执行。
一、基金划分
新农合基金分为:风险基金、门诊补偿基金(用于门诊统筹补偿和门诊慢性病补偿)、住院补偿基金和大病商业保险补偿基金四部分。门诊补偿基金按年筹资总额的20%左右提取;大病商业保险基金按照当年筹资标准提取;风险基金按年度筹资总额的3%提取,总规模保持在筹资总额的10%,达到规模后不再提取;其余基金为住院补偿基金。年度住院和门诊补偿基金可进行调剂使用。
二、封顶线
封顶线设定为每人每年25万元,住院和门诊慢性病合并计算封顶线。
三、全血、成份血、生物制品及特殊检查的报销办法
(一)使用全血、成份血及《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录(2011年版)》内的生物制品,纳入补偿范围,按照同级定点医疗机构报销比例执行。
(二)特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围,按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上(不含150元),二级医院单项单次检查费用在100元以上(不含100元)的医疗检查项目,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。
四、特殊情况的补偿
(一)外伤住院患者的补偿。
外伤病例实行先公示、后补偿,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任者的,不予补偿。
(二)院前抢救费用补偿。
同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室(含门诊死亡病历)产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。
(三)院前门诊检查补偿。
同一定点医院住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者,其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例,与诊断相关的门诊检查费用按55%予以补偿。
(四)院外检查补偿。
住院期间,因本院不具备条件,经本院同意并按要求填写《西安市XX区(县)城乡居民院外大型检查申请单》(见附件),在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
(五)外出务工、探亲、居住患者的补偿。
在市域外就诊的参合患者,应选择当地各级医保定点医疗机构就诊(急诊除外),出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行,在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准:一级、二级、三级医疗机构起付线分别为500元、1500元、5000元,补偿比例分别为80%、60%、40%,不能确定医院级别的按三级标准执行。在市域外就诊的不享有其他相关新农合优惠补偿政策。
急诊入住非定点医疗机构,出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后,再按70%予以补偿。
(六)跨年度补偿。
跨年度患者住院费用按出院日期结算,执行第二年的补偿政策及相关规定;未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。
五、规范报销票据、报销手续
(一)规范新农合报销票据。各定点医疗机构住院、门诊(门诊统筹及门诊慢性病)报销票据要求统一上报有财务部门监制章“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的补助凭证。发票样式发生变化时,收取有监制章的为准。
(二)明确住院分娩报销手续。根据《陕西省人口与计划生育条例》和西安市生育登记的相关办法,生育两孩以内的住院分娩参合患者,需要在镇街卫生计生部门进行生育登记,凭生育登记号正常报销;符合再生育条件的,提供《再生育证》,纳入正常报销范围。
(三)明确出院带药。对确因病情需要出院带药的合疗患者,一般疾病规定三日量,慢性病规定七日量。
(四)除特殊情况外,同一病种在同一定点医疗机构住院间隔时间需达到两周方可再次住院。
(五)技术转诊单使用统一的“陕西省城乡居民省内异地就医就医联网结报转诊单”。
(六)门诊慢性病的申请、鉴定、报销流程,各区县继续按原办法执行。
    六、执行时间
本补充规定从2017年3月1日起执行。
 
附件:西安市XX区(县)城乡居民院外大型检查申请单
                           
 
                           西安市卫生和计划生育委员会
                                2017年2月4日


附件
         西安市XX区(县)城乡居民院外大型检查申请单
医疗单位名称:
姓名
 
性别
 
年龄
 
合疗证号
 
 
家庭住址:
住院号
 
 
一、诊断:
 
 
 
 
 
 
二、特殊检查(治疗项目):
 
 
 
 
 
三、拟定医院(科室)名称:
 
 
 
 
 
经治医生意见:
 
 
 
签名:     
患者(家属)意见:
 
 
 
签名:     
主管院长(科主任)意见:
 
 
 
 
 
 
签名:     
定点医疗机构合作医疗科意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
签章:     
 

西安市卫生和计划生育委员会办公室 

  2017年2月6日印发

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