特殊诊疗服务流程
发布日期:2009-10-13    
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  一、介入手术工作流程
  (1).择期介入手术流程
  1.1、主管医生确认为介入治疗适应证的病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》。
  对不能确定是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。
危重患者、疑难病例和重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等)须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。
  对于一般患者,术者或助手应预先阅读患者的病历和影像学资料,必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。
  1.2、主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗的必要性。按《介入治疗预约单》的要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。
  1.3、介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症,必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。
  1.4、介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项;患者由护士护送回原科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者转入介入科。
  1.5、术后24小时内应发出由术者签署的《介入手术记录(介入治疗报告)》和《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症,应由主管医生随时通知术者,以便及时处理。
  (2)急诊介入治疗工作流程
  目前我院介入治疗的急诊病种主要包括:
  A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血和外伤性大出血等。
  B.急性化脓性胆管炎。
  C.血管内异物。
  D.需尽快取出的软组织阳性异物。
  E.需尽快处理的急性血管栓塞。
  2.1、遇到符合上述急诊介入治疗条件的病例,联系介入科医生办公室或护理站.
  2.2、介入科医生急会诊并书写会诊记录。必要时与相关科室进行术前讨论并记录在案。
  2.3、对被认为适合进行急性介入治疗者,主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为:患者病情、急诊介入治疗的必要性。完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。
  2.4、介入科医生立即通知介入手术室工作人员进行术前准备并在介入室等候患者。接到患者后,介入手术室工作人员应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话,主要内容为:患者病情、急诊介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症,必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。
  2.5、介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。完成介入治疗后,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者转入介入科。亦应向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项。一般情况下患者由科室护士护送回原科室。情况危重者应由主管医生或其下级医生陪护返回。
  2.6、术后6小时内应发出由术者签署的《介入手术记录(介入治疗报告)》和《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症,应由主管医生随时通知术者,以便及时处理。
  (3)介入科内手术流程
  3.1、完善术前检查和病历书写。正确选择介入手术适应证和治疗技术。危重患者、疑难病例和重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等)须在医疗组内或科内进行术前讨论,并记录在案。
  3.2、按照要求填写《手术通知单》,送交介入手术室预约手术时间。术者或助手与患者本人或家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症,必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。
  3.3、如约送患者到介入手术室。接到患者后,介入手术室工作人员应进行三查七对。术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项;患者由本科护士护送回科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。
  3.4、术后24小时内应完成介入手术记录。《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。

二、髋关节置换操作流程
  入院诊断及鉴别诊断:
  (1) 髋关节周围滑囊炎的疼痛表现;
  (2) 腰椎疾病的下肢牵涉痛及放射痛。
  常规手术入路
  (1) 前外侧入路(Watson-Jones入路)
  (2) 后方入路
  (3) 外侧经大转子截骨入路
  手术前准备
  (1) 常规术前检查:心电图、胸片、血尿便常规、血生化、传染病、凝血功能、血型。
  (2) 特殊检查:骨盆正位片,必要时髋关节CT及三维重建。
  (3) 常见内科情况检查及治疗:高血压,糖尿病,冠心病,血栓性疾病;长期用药登记。
  (4) 全身感染病灶的寻找及治疗:脚癣,皮肤感染等。
  (5) 手术前髋关节功能评分
  (6) 患者宣教,人工关节材料选择:进口、国产,聚乙烯、陶瓷、金属。
  (7) 患髋特点判断:常规髋关节置换,髋关节强直,髋关节固定性外旋畸形,髋关节前软组织挛缩,髋关节发育不良,骨缺损修复,翻修。类风湿,帕金森病,髋臼畸形,股骨畸形。
  (8) 根据模板绘图,设计截骨线。
  手术常规
  (1) 术前备皮。
  (2) 术中静脉用抗生素。
  (3) 对于有血栓性疾病史者,术前常规使用低分子肝素。
  (4) 留负压引流。
  (5) 安排百级层流手术室。
  (6) 术者双手套,控制手术室参观人员及走动,缝合切口前大量冲洗。
  术后处理
  (1) 使用设备,改善下肢血液循环;
  (2) 注意体位,避免关节脱位;
  (3) 负压引流留置3天左右,待24小时引流量小于25毫升时予以拔除;
  (4) 手术当天下肢肌肉等长收缩锻炼;
  (5) 使用静脉抗生素3-5天;有血栓性疾病史者使用低分子肝素7-10天;一般不使用止血药物;
  (6) 术后1天、1周及2周复查血象、血沉及CRP;
  (7) 术后4-14天拄拐下地,复查X片,术后10-12天拆线;
  (8) 进一步康复训练见《髋关节置换患者康复指导》。
  术后随访及登记:
  (1) 填写术后随访及登记表
  (2) 术后X片评价
  (3) 术后髋关节功能评分
三、全膝关节置换手术流程
  以下以膝内翻畸形为例并选择后稳定型全膝关节假体手术流程的详解。
  入院诊断及鉴别诊断:
  手术前准备
  (1) 常规术前检查:心电图、胸片、血尿便常规、血生化、传染病、凝血功能、血型。
  (2) 特殊检查:下肢全长位X线片
  (3) 常见内科情况检查及治疗:高血压,糖尿病,冠心病,血栓性疾病;长期用药登记。
  (4) 全身感染病灶的寻找及治疗:脚癣,皮肤感染等。
  (5) 手术前膝关节功能评分。
  (6) 患者宣教,人工关节材料选择:进口、国产材料选择。
  (7) 患膝特点判断:膝关节内外翻角度,伸屈角度,关节周围软组织情况判断
  (8) 根据模板绘图,设计截骨线。
  (一)手术切口
  膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差,容易出现皮缘坏死等并发症,因此要特别小心。
  1 .初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
  2 .有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
  3 .有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
  (二)伸膝位应完成的步骤
  1 .外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘,以利于髌骨翻转或滑移。
  2 .髌骨内缘切开进入膝关节(还可以采用经股内侧肌入路或股内侧肌下入路)。
  3 .部分切除髌下脂肪垫,切除范围根据切口长短和膝关节显露是否充分来决定。
  4 .部分切除髌上滑膜,显露股骨滑车与股骨干交界面,利于股骨前髁切骨平面的确定。
  5 .胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离:本步骤为内侧软组织松解的一部分,一般来说,如果手术前膝内翻畸形小于 10 度,剥离骨膜的长度不应超过 3cm 。不要剥离鹅足附丽点。
  6 .如果髌骨周围骨赘增生严重,翻转髌骨困难,此时应使用电刀做髌骨周围松解,并将骨赘切除。
  7 .切断髌股韧带,翻转或滑移髌骨。屈曲膝关节。
  (三)屈膝位应完成的步骤
  1 .极度屈曲膝关节,并极度外旋胫骨髁,此时可以将胫骨髁外旋脱位,大大提高了胫骨髁的显露。
  2 .切除内、外侧半月板(半月板的后角可以保留到清理后髁软组织的步骤时再清理干净)。
  3 .骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘。切除后交叉韧带。
  4 .对于膝内翻的病人来说,切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的,此时应伸直并中立位牵引膝关节,检查内、外侧软组织平衡是否满意。 
  5 .以下步骤应按照不同膝关节品牌所提供的操作流程进行切骨。本人习惯先做胫骨平台切骨,故在胫骨髓外定位杆的帮助下根据 X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面的形态应该与术前 X 线片所设计的形同。如果有差异,说明切骨面可能会有内翻或外翻的可能性。再次仔细观察胫骨平台切骨面知否与胫骨纵轴相互垂直,后倾角度是否满意。
  6 .股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间,少许偏内侧。需要按照术前 X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入,说明入髓点正确。反之则需要调整入髓点。国人身高较低,且内翻畸形多见,建议采用 5 度外翻切股骨远端关节面。   
  7 .按照厂商提供的股骨远端切骨器械完成股骨远端切骨。在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质( notching )而引起骨折。 股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致,要防止股骨假体的异常内、外旋放置。
  8 .清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。注意不要损伤关节后方的血管神经。
  9 .使用关节间隙测块在屈膝 90度位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲 90 度位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过 2mm 。出现伸曲间隙不平衡时应按照表一进行处理。
  10 .股骨和胫骨假体试模复位。观察:
  a) 下肢伸直位轴线是否满意;
  b) 胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致;
  c) 膝关节是否能够完全伸直(足底推挤试验);
  d) 髌骨轨道是否满意(无拇指试验)。
  e) 屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧(如果缝隙处可以插入手术刀柄一般认为张力合适)
  11 .按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作(打桩,等),在打桩前要标记胫骨平台中点(胫骨结节中内 1/3 处)。
  (四)髌骨切骨
  测量髌骨厚度后作髌骨切骨。髌骨假体的安放应偏向外侧少许。
  (五)髌骨内侧支持带的松解
  如果试模复位后髌骨轨道不满意,应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解。尽量保持滑膜层的完整。
  (六)清理髌骨下方和上方的软组织
  防止手术后的挤压和弹响。
  四、关节镜手术操作流程
  入院诊断及鉴别诊断:
  手术前准备
  (1) 常规术前检查:心电图、胸片、血尿便常规、血生化、ESR,传染病、凝血功能、血型。
  (2) 特殊检查:膝关节X线片检查或MRI检查。
  (3) 常见内科情况检查及治疗:高血压,糖尿病,冠心病,血栓性疾病;长期用药登记。
  (4) 全身感染病灶的寻找及治疗:脚癣,皮肤感染等。
  (5) 手术前膝关节功能评分。
  (6) 患者宣教
  常规手术入路
  膝关节前内、前外侧入路
  置镜检查顺序:股骨髁间窝-----前交叉韧带----粘膜韧带----髌上囊----髌股关节面----外侧间隙和外侧室-----外侧半月板-----内侧室-----内侧半月板-----内侧间隙------股骨髁间窝。
  处理病变组织:增生滑膜切除---等离子止血----半月板部分切除-----等离子修整----冲洗关节腔----止血
  手术常规
  (1) 术前备皮。
  (2) 术中静脉用抗生素。
  (3) 围手术期禁用止血药物。
  (4) 留引流。
  (5) 安排百级层流手术室。
  (6) 控制手术室参观人员及走动,缝合切口前大量冲洗。
  术后处理
  (1) 使用设备,改善下肢血液循环;
  (2) 注意体位,避免关节脱位;
  (3) 负压引流留置1天左右,待24小时引流量小于25毫升时予以拔除;
  (4) 手术当天下肢肌肉等长收缩锻炼;
  (5) 使用静脉抗生素3-5天;一般不使用止血药物;
  (6) 术后3天、血沉及CRP;
  (7) 术后4-14天拄拐下地,复查X片,术后10-12天拆线;
  (8) 进一步康复训练,专人负责讲解和督促进行《关节镜患者康复指导》。
  术后随访及登记:
  (1) 填写术后随访及登记表
  (2) 术后X片评价
  (3) 术后膝关节功能评分

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